Anmeldeformular























Hiermit ermächtige ich die Praxis für systemische Beratung und Therapie Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift wiederkehrend monatlich einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an die von der Praxis für systemische Beratung und Therapie auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen beginnend mit dem Belastungsdatum die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Der Rechnungseitrag wird per Lastschriftverfahren von meinem Konto auf das Konto der Praxis für systemische Beratung und Therapie eingezogen. Im Falle einer Rücklastschrift behalten wir uns das Recht vor Verzugszinsen von 5% und die angefallenen Bankgebühren in Rechnung zu stellen.

Einen Link zu unserer kompletten Datenschutzrechtlichen Einwilligung finden Sie unten auf dieser Seite.

Die Allgemeinen Geschäftsbedingungen habe ich zur Kenntnis genommen und erkenne sie als verbindlich an. Wir verarbeiten Ihre Vertragsdaten (z.B. Namen von Kontaktpersonen, Kontaktdaten, Zahlungsinformationen), um unsere vertraglichen Verpflichtungen und Serviceleistungen gemäß Art. 6 Abs. 1 lit b. DSGVO zu erfüllen. Hiermit erteile ich meine Einwilligung in die Verarbeitung meiner Gesundheitsdaten im Zusammenhang mit meiner Behandlung in der Praxis der datenschutzrechtlich verantwortlichen systemischen Therapeutin:

Antje Decker
Praxis für systemische Beratung und Therapie
Duffesbachstr. 101
50354 Hürth

Hiermit bestätige ich folgendes:

- Ich bin darauf hingewiesen worden, dass die Verarbeitung meiner Daten zum Zweck der Behandlung aufgrund des zugrundeliegenden Behandlungsvertrages erforderlich ist.
- Ich bin darauf hingewiesen worden, dass die Einwilligung die Verarbeitung sensibler Daten umfasst.
- Die zur sachgerechten Information erforderlichen Angaben habe ich vor der Datenerhebung von der verantwortlichen Person mitgeteilt bekommen.
- Meine Einwilligung erfolgt freiwillig. Mir ist bekannt, dass ich nicht verpflichtet bin, diese Einwilligung zu erteilen. Erteile ich diese Einwilligung nicht, entstehen mir hierdurch keine Nachteile. Ohne Einwilligung kann jedoch grundsätzlich keine Behandlung durch den Verantwortlichen erfolgen.
Den Inhalt der abgedruckten Widerrufsbelehrung habe ich vor Erteilung der Einwilligung zur Kenntnis genommen.

Widerrufsbelehrung:

Diese Einwilligung kann jederzeit und ohne Angabe von Gründen widerrufen werden. Die Rechtmäßigkeit der aufgrund der Einwilligung bis zum Widerruf der Verarbeitung wird dadurch nicht berührt. Gesetzliche Erlaubnisbestände bleiben von einem Widerruf der Einwilligung unberührt. Im Falle des Widerrufs ist eine Fortsetzung der Behandlung durch den Verantwortlichen grundsätzlich nicht mehr möglich. Die Einwilligung kann mündlich oder schriftlich widerrufen werden.

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